"
*
" señala los campos obligatorios
Paso
1
de
3
33%
Cálculo de prima
Seleccionar intervención
*
Seleccionar
ABDOMINOPLASTIA
AUMENTO GLUTEOS
AUMENTO MAMARIO
BICHECTOMIA
BIOPOLIMEROS
BLEFAROPLASTIA
BRAQUIOPLASTIA
DERMOLIPECTOMIA
EXTRACCION BIOPOLIMEROS
GINECOMASTIA
LABIOPLASTIA
LIFTING CEJAS
LIFTING FACIAL
LIFTING GLUTEOS
LIFTING MUSLOS
LIFTING PAPADA
LIPOVASER 1 ZONA
LIPOVASER VARIAS ZONAS
LIPOESCULTURA
LIPOFILLING
LIPOMARCACION
LIPOSUCCION 1 ZONA
LIPOSUCCION VARIAS ZONAS
MAMAS TUBEROSAS
MASTOPEXIA
MINIABDOMINOPLASTIA
MINILIPOSUCCION
OTOPLASTIA
PEXIA + PROTESIS MAMARIA
PEXIA + RETIRADA PROTESIS
QUEILOPLASTIA
RECAMBIO PROTESIS MAMARIA
REDUCCION MAMARIA
RETIRADA PROTESIS
RINOPLASTIA
Capital
*
Seleccionar
1.000 €
2.000 €
Duración
*
Modalidad
*
Lipos varias zonas ¿Cuántas?
*
2 zonas
3 zonas
4 zonas
5 zonas
Seleccionar 2 zonas
*
ABDOMEN
FLANCOS
MUSLOS
PAPADA
RODILLA
TROCANTER
Seleccionar 3 zonas
*
ABDOMEN
FLANCOS
MUSLOS
PAPADA
RODILLA
TROCANTER
Seleccionar 4 zonas
*
ABDOMEN
FLANCOS
MUSLOS
PAPADA
RODILLA
TROCANTER
Seleccionar 5 zonas
*
ABDOMEN
FLANCOS
MUSLOS
PAPADA
RODILLA
TROCANTER
Total
Datos de la intervención
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
Coste hospitalario presupuestado
Fecha de intervención
*
DD barra MM barra AAAA
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
Días
1
2
3
Cirujano
*
DR. XXX
Otro
Centro hospitalario
*
HOSPITAL XXX
Otro
Identificación paciente
DNI/NIF/Pasaporte
Email (envío pruebas)
Recibirá copia de la solicitud
¿Ha tenido el paciente en la misma zona anatómica intervenciones quirúrgicas en los últimos 5 años o secuelas, complicaciones médicas o insatisfacción subjetiva por intervenciones quirúrgicas previas?
*
SI
NO
Indique qué intervenciones y en qué fechas:
AVISO:
Conforme a lo establecido en las condiciones del contrato, lamentamos comunicarle que no podemos aceptar dicho riesgo.
Artículo 4º Actos quirúrgicos excluidos del seguro.
2º. No serán asegurables Actos Quirúrgicos sobre zonas intervenidas anteriormente, salvo pacto expreso recogido en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Privacidad
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Acepto
Condiciones de Privacidad
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Datos del Tomador
Δ
