Formulario de contratación de SCM Dr. XXX
Cálculo de prima
Seleccionar intervención
*
Seleccionar
ABDOMINOPLASTIA
AUMENTO MAMARIO
AUMENTO GLUTEOS
BLEFAROPLASTIA
BRAQUIOPLASTIA
GINECOMASTIA
LIPOFILLING
LABIOPLASTIA
LIFTING
LIPOSUCCION ABDOMEN
LIPOSUCCION FLANCOS
LIPOSUCCION MUSLOS
LIPOSUCCION PAPADA
LIPOSUCCION RODILLA
LIPOSUCCION TROCANTER
LIPOSUCCION VARIAS ZONAS
MAMAS TUBEROSAS
MASTOPEXIA
MINIABDOMINOPLASTIA
OTOPLASTIA
PEXIA + PROTESIS MAMARIA
RECAMBIO PROTESIS MAMARIA
REDUCCION MAMARIA
RINOPLASTIA
Capital
*
1.000 €
Lipos varias zonas ¿Cuántas?
*
2 zonas
3 zonas
4 zonas
5 zonas
Seleccionar 2 zonas
*
ABDOMEN
FLANCOS
MUSLOS
PAPADA
RODILLA
TROCANTER
Seleccionar 3 zonas
*
ABDOMEN
FLANCOS
MUSLOS
PAPADA
RODILLA
TROCANTER
Seleccionar 4 zonas
*
ABDOMEN
FLANCOS
MUSLOS
PAPADA
RODILLA
TROCANTER
Seleccionar 5 zonas
*
ABDOMEN
FLANCOS
MUSLOS
PAPADA
RODILLA
TROCANTER
Total
0,00 €
Datos de la intervención
Hidden
Coste hospitalario presupuestado
Fecha de intervención
*
DD barra MM barra AAAA
Hidden
Días
1
2
3
Hidden
Duración
*
Cirujano
*
DR. XXX
Centro hospitalario
*
HOSPITAL XXX
Identificación paciente
DNI/NIF/Pasaporte
*
Email
Recibirá copia de la solicitud
¿Anteriormente ha sido intervenido quirúrgicamente de la misma zona anatómica?
*
SI
NO
Indique qué intervenciones y en qué fechas:
AVISO:
Conforme a lo establecido en las condiciones del contrato, lamentamos comunicarle que no podemos aceptar dicho riesgo.
Artículo 4º Actos quirúrgicos excluidos del seguro.
2º. No serán asegurables Actos Quirúrgicos sobre zonas intervenidas anteriormente, salvo pacto expreso recogido en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Privacidad
*
Acepto
Condiciones de Privacidad
Hidden
Datos del Tomador
Δ
