Formulario de contratación de SCM Dr. XXX
Cálculo de prima
Intervención
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Seleccionar
BY-PASS GASTRICO
GASTRECTOMIA TUBULAR
Capital
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10.000 €
Total
0,00 €
Datos de la intervención
Coste hospitalario presupuestado
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Fecha de intervención
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DD barra MM barra AAAA
Hidden
Duración
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Cirujano
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DR. XXX
Centro hospitalario
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HOSPITAL XXX
Identificación paciente
DNI/NIF/Pasaporte
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Email
Recibirá copia de la solicitud
¿Anteriormente ha sido intervenido quirúrgicamente de la misma zona anatómica?
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SI
NO
Indique qué intervenciones y en qué fechas:
AVISO:
Conforme a lo establecido en las condiciones del contrato, lamentamos comunicarle que no podemos aceptar dicho riesgo.
Artículo 4º Actos quirúrgicos excluidos del seguro.
2º. No serán asegurables Actos Quirúrgicos sobre zonas intervenidas anteriormente, salvo pacto expreso recogido en las Condiciones Particulares de la Póliza.
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Datos del Tomador
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